ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL NORMAL TRIMESTER 1
PADA NY.K UMUR 30 TAHUN G3P2A0AH2
UK 9+2 MINGGU
DI BPM HARINI, NGARAN,
POLANHARJO, KLATEN
No. Register :
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : BPM, 25-05-2016/20:00 WIB
Dirawat di ruang : PERIKSA
I.
PENGKAJIAN
DATA, Tanggal/Pukul :25-05-2016 Oleh : BIDAN
A. Biodata Ibu Suami
1.
Nama :NY. K TN.S
2.
Umur :30 TAHUN 34
TAHUN
3.
Agama :ISLAM ISLAM
4.
Suku/bangsa :JAWA/INDONESIA JAWA INDONESIA
5.
Pendidikan :SMA SMA
6.
Pekerjaan :WIRASWATA SWASTA
7.
Alamat : BORONGAN RT 02 RW 05 KLATEN
B. Data Subjektif
1.
Alasan
datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan merasa lemas
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche :13 tahun Siklus : 28 hari
Lama :6 hari Teratur : iya
Sifat
darah :encer Keluhan : tidak
ada
4.
Riwayat
perkawinan
Status
perkawinan :sah Menikah
ke : 1
Lama :8 tahun Usia menikah pertama kali : 22 tahun
5.
Riwayat
obstetrik : G3 P2 A0 Ah0
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
1
|
18-12-07
|
32+2mgg
|
spontan
|
bidan
|
Tidak ada
|
P
|
3400 gram
|
iya
|
Tidak ada
|
2
|
30-06-12
|
37 mgg
|
spontan
|
bidan
|
Tidak ada
|
P
|
3400 gram
|
iya
|
Tidak ada
|
hamil
|
sekarang
|
||||||||
6.
Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
1
|
KB suntik 3 bulan
|
12-05-15
|
bidan
|
BPM
|
Tidak ada
|
||||
2
|
KB suntik 3 bulan
|
20-02-2016
|
bidan
|
BPM
|
Tidak ada
|
||||
3
|
KB suntik 3 bulan
|
18-03-2016
|
bidan
|
BPM
|
Tidak ada
|
||||
7.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPM
:20-03-2016 HPL : 27-12-2016
b. ANC
pertama umur kehamilan : ..........
minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi :
..........kali
Keluhan : .................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi : .................................................................................................................
Trimester
II
Frekuensi :
..........kali
Keluhan :
.................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi :
.................................................................................................................
Trimester III
Frekuensi : ..........kali
Keluhan :
.................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi :
.................................................................................................................
d. Imunisasi
TT : 2 kali
TT 1 : tanggal
januari 2008
TT 2 : tanggal februari 2012
TT 3 : tanggal...............................
TT 4 : tanggal...............................
TT 5 : tanggal...............................
e. Pergerakan
janin selama 24 jam(dalam sehari)
ibu mengatakan belum merasakan gerakkan
janin
8.
Riwayat
kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
(menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang
menderita penyakit menular (HIV, AIDS,TBC, HEPATITIS) penyakit munurun (DM,
Asma, Hipertensi) penyakit menahun (jantung, ginjal, paru-paru)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan suaminya pernah menderita DM
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat alergi obat
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :
3 x/hari 4x/hari
Jenis :nasi,sayur, lauk nasi,sayur,
lauk
Porsi :1 piring ½ piring
Pantangan :tidak ada tidak ada
Keluhan :tidak ada tidak
ada
Minum
Frekuensi :
4x/hari 4x/hari
Jenis :air putih air putih
Porsi :1 gelas 1 gelas
Pantangan :tidak ada tidak ada
Keluhan :tidak ada tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 2 x/hari 2x/hari
Warna : kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Konsistensi :lembek lembek
Keluhan :tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi :
5x/hari 5x/hari
Warna :kuning kuning
Konsistensi :cair cair
Keluhan :tidak ada tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 15 menit/hari 15 menit/hari
Keluhan :tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama : 6 jam/hari 6
jam/hari
Keluhan :tidak ada tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari 2x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 2x/hari
Keramas :
2x/minggu 2x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi :
1 x/minggu 1x/minggu
Keluhan :tidak ada tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik,
olah raga)
Ibu mengatakan setiap hari membuat roti dirumah
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
(merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan
yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu dan minuman beralkohol
11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi
(penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan
dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan
sosial, keadaan ekonomi keluarga
·
Ibu
mengatakan suami dan keluarga sangat menerima kehamilannya
·
Ibu
mengatakan dirinya taat beridah
·
Ibu
mengatakan keadaan ekonominya baik
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,
persalinan, nifas)
·
Ibu
mengatakan belum mengatahui cara mengatasi ketidaknyaman ibu hamil
·
Ibu
mengatakan belum mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan TM 1
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah
dan hewan peliharaan)
·
Ibu
mengatakan keadaan sekitar rumah, aman, bersih dan tenang
·
Ibu
mengatakan ada hewan peliharaan dirumah yaitu ayam
C. Data Objektif
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan umum :baik
Kesadaran :
composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 68x/menit
Pernafasan :
16nx/menit Suhu : 36,60 c
BB :
51 kg TB :
153 cm
2.
Pemeriksaan
Fisik
Kepala : mesosepal, tidak ada nyeri tekan, rambut bersih
Wajah : simetris, tidak ada oedema, tidak ada closma
gravidarum
Mata : simetris, kongjungtiva merah muda, sklera putih,
penhlihatan normal
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut : bibir lembab, gigi bersi, tidak ada stomatitis
Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
Leher : simetris, tidak ada pembengkakkan kelenjar limfe,
parotis, tiroid dan vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : simetris, tidak ada benjolan, hiperpigmentasi aerola mamae
Abdomen : belum tampak pembesaran pada perut ibu sesuai dengan usia kehamilannya,
terdapat linea gravidarum, tidak ada striae gravidarum
Palpasi
Leopold
I :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold
II :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold
III :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold
IV :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Osborn
test :
.................................................................................................................
Pemeriksaan
Mc. Donald
TFU : ...........cm TBJ :..................................................................
Auskultasi
Djj : ...........x/menit
Ekstremitas Atas : simetris, jari lengkap, tidak ada oedema
Ekstremitas
Bawah : simetris, jari lengkap, tidak ada oedema, tidak ada varises
Genetalia luar :
tidak dilakukan
Pemeriksaan
panggul: tidak dilakukan
(bila perlu)
3.
Pemeriksaan
penunjang Tgl : ....................... Pukul : .........WIB
Tidak dilakukan
4.
Data
penunjang
Tidak ada
II.
INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.K umur 30 tahun G3P2A0AH2
UK 9+2 minggu dengan hamil normal TM 1
Data Dasar:
DS :
·
Ibu
mengatakan umur 30 tahun
·
Ibu
mengatakan ini kehamilan keduanya
·
Ibu
mengatakan HPHT 20 maret 2016
DO :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 110/70
mmHg
R : 16 x/menit
N : 68 x/menit
S : 36,60
c
B. Masalah
Tidak ada
Data Dasar:
Tidak ada
III.
IDENTIFIKASI
DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV.
TINDAKAN
SEGERA
A. Mandiri
Tidak ada
B.
Kolaborasi
Tidak ada
C.
Merujuk
Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal :25-05-2016 Pukul : 20:10 WIB
- Beritahu ibu hasil pemeriksaan
- Beritahu ibu penyebab dan cara mengatasi ketidaknyamanan yang dialami
- Beritahukan ibu KIE tanda bahaya TM 1
- Beritahu ibu untuk datang ke petugas kesehatan terdekat bila mengalami tanda bahaya TM 1
- Beri ibu terapi obat
- Anjurkan ibu untuk meminum air 8 gelas per hari
- Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
- Dokumentasikan hasil pemeriksaan
VI.
PELAKSANAAN Tanggal:25-05-2016 Pukul
: 20:10 WIB
·
Memberitahu
ibu hasil pemeriksaan yaitu TD : 110/70 mmHg, suhu 36,6 c, Nadi 68 x/menit, RR
16 x/menit, BB 51 Kg
·
Memberitahu
ibu ketidaknyaman yang ibu alami disebabkan karena perbuahan laju metabolisme
basal pada awal kehamilan sehingga ibu merasa lemas. Untuk mengatasinya dengan
istirahat yang cukup.
·
Memberitahu
KIE kepada ibu yaitu : Hiperemesi Gravidarum yaitu ibu mual muntah berlebihan lebih dari 10 x
dan tidak mau makan, perdarahan : dimana perdarahan saat hamil dapat
menyebabkan abortus, demam tinggi : biasanya karena infeksi, malaria, demam
tinggi, dan dapat membahayakan keselamtan ibu dan bisa menyebabkan abortus.
·
Memberitahu
ibu untuk segera datang ke petugas kesehatan jika mengalami tanda bahaya
tersebut.
·
Memberikan
ibu tablet Sf, B6, dan Vitamin C.
·
Menganjurkan
ibu untuk meminum air 8 gelas per hari
·
Menganjurkan
ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi.
·
Mendokumnetasikan
hasil tindakan yang telah dilakukan.
VII. EVALUASI Tanggal : 25-05-2016
Pukul : 20:10 WIB WIB
·
Ibu
sudah mengetahui hasil pemeriksaan
·
Ibu
sudah mengerti penyebab dan cara mengatasi ketidaknyamanan yang dialami
·
Ibu
sudah mengerti tentang tanda bahaya TM 1
·
Ibu
bersedia untuk melakukan kunjungan ulang jika mengalami tanda bahaya TM 1
·
Ibu
sudah diberi terapi obat
·
Ibu
bersedia untuk meminum air 8 gelas perhari
·
Ibu
bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
·
Hasil
tindakan sudah didokumentasikan
|
|
|
Komentar
Posting Komentar