CONTOH ASKEB PADA BBLR

KONSEP KEBIDANAN
DOSEN PENGAMPU         :           IBU TUTIK ASTUTI,S.SiT.,M.Kes

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN KASUS BBLR



DISUSUN OLEH:

B12.2 KELOMPOK 4

ANGGOTA KELOMPOK    :
  1. ARDIANTI                            (15140082)
  2. ARI DWI NURMAYANTI   (15140077)
  3. KASRI DEWI P.                    (15140086)
  4. RITA RATNASARI              (15140076)
  5. MARLITA CLAUDIA          (15140078)
  6. ESTELA FERNANDES        (15140201)
  7. AYU ELMISA                       (15140210)



ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI NY. A DENGAN BBLR
DI RUANG MAWAR/KAMAR 2 BPM BIDAN A

NO. REGISTER                                 : 17 94 18
MASUK BPM TANGGAL, JAM     : 13 Januari 2016, 09.00 WIB                                                                                                         
DIRAWAT DI RUANG                    : Mawar/kamar 2

A.    PENGKAJIAN DATA, Oleh:Bidan Wati, Tanggal/Jam: 09.30 WIB
B.     Biodata                                                    
1.       Nama bayi      : By Ny. A
2.       Tanggal lahir  : Yogyakarta, 13 Januari 2016, jam 11.30 WIB
3.       Nama  Ibu       : Ny. A                                                Ayah : Tn. B
4.       Umur              : 24 tahun                                28 tahun
5.       Agama            : Islam                                     Islam
6.       Suku/bangsa   : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia
7.       Pendidikan     : SMA                                     S1 PGSD
8.       Pekerjaan        : IRT                                        PNS
9.       Alamat           : Sleman, Condong Catur, Yogyakarta

C.     Data Subjektif
1.       Riwayat kehamilan
Umur kehamilan         : 40 minggu
Riwayat ANC                        : teratur, 6 kali, di BPM oleh Bidan A
Imunisasi TT              : 2 kali
 TT 1 23 April 2015, TT 2 tanggal 19 Mei 2015
Kenaikan BB             : 9 kg
Keluhan                      : Mual dan Muntah (5x sehari)
Penyakit selama hamil: Tidak Ada
Kebiasaan                  
·         Makan                  : 2-3x Sehari
·         Obat/jamu                        : Ibu mengatakan tidak pernah minum obat lain selain yang diberikan oleh Bidan dan tidak pernah minum jamu.
·         Merokok               : Tidak
Komplikasi
·         Ibu                        : Tidak ada
·         Janin                     : Tidak ada
2.       Riwayat persalinan
Kala II mulai tanggal : 11 Januari 2016, jam 11.30
DJJ                             : 128x / menit
TBJ                             : < 2.500 gram
Ketuban pecah           : lama 1 jam, warna Jernih
Vaskularisasi              : Tidak ada
Caput succedaneum   : Tidak ada
Lahir seluruhnya        : 13 Januari 2016, jam 11.30 WIB
Jenis persalinan          : Lahir secara spontan
Penolong                    : Bidan A di ruang mawar/kamar 2 BPM Bidan A
PB/BB lahir                : 49 cm / 2100 g
Lama persalinan         : Kala I            5          jam     45        menit
                                     Kala II           0          jam     40        menit
                                   Kala III           15        menit
                                   Kala IV           3          jam


3.       Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal  : 13 Januari 2016 jam 11.30 WIB
Masa gestasi   : 40  minggu
BB/PB lahir    : 2100 g / 49 cm
Nilai APGAR            : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: 10 /10 /10 /10

No
Kriteria
1 menit
5 menit
10 menit
2 jam
1
Denyut Jantung
2
2
2
2
2
Usaha nafas
2
2
2
2
3
Tonus otot
2
2
2
2
4
Reflek
2
2
2
2
5
Warna kulit
2
2
2
2

TOTAL
10
10
10
10

Cacat bawaan : -
Resusitasi       : Penghisapan lendir    : ya/tidak
                         Ambu bag                 : ya/tidak
                         Massase jantung        : ya/tidak

D.    Data Objektif
1.       Pemeriksaan Umum
a.       Keadaan umum    : Sedang
b.       Tanda vital
Tekanan darah     : -
Nadi                     : 120x/menit
Pernafasan           : 65x/menit
Suhu                     : 36,2 ºC
c.       BB sekarang        : 2100 g

2.       Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala                  : Simetris, rambut hitam lurus, tidak ada kelainan
b.       Muka                    : Simetris, kulit kemerahan, tidak ikterus, tidak syndrom down
c.       Ubun-ubun           : UUD dan UUK belum menutup
d.      Mata                     : Simetris, konjungitva merah muda, sklera putih, tidak ada kotoran
e.       Hidung                 : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada lesi, pernafasan spontan
f.        Telinga                 : Simetris, terbentuk tulang rawan, bersih tidak ada serumen
g.       Mulut                   : Simetris, tidak ada lesi, bibir merah muda, tidak stomatitis, palatum tertutup, tidak palatoskisis
h.       Leher                    : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe, dan vena jugularis
i.         Dada                    : Simetris, tidak adanya retraksi dinding dada
j.         Tali pusat             : Belum lepas dan tidak ada perdarahan tali pusat di umbilikal dan dibungkus kasa, tidak distended atau kembung
k.       Abdomen             :  tidak ada bising usus, tali pusat terawat dan tidak ada tanda-tanda infeksi
l.         Punggung             : Tidak ada spine bifida, tidak ada pembengkakan atau cekungan
m.     Ekstremitas          : tidak ada kelainan seperti polidaktili, sendaktili, anadaktil, amelia, atau mikroamelia, akral hangat dan bulatan pada teapak kaki dan tangan tampak jelas, tidak ada gangguan pergerakan
n.       Genetalia              :  labia mayora sudaah menutupi labia minora
o.       Anus                    : bersih, tidak ada atresia ani
3.       Reflek                                    : Moro             : (+) ada baik
  Rooting         : (+) masih lemah
  Walking         : (+) masih lemah
  Graphs           : (+) baik dilakukan
  Sucking         : (+) masih lemah
  Tonicneck      : (-)
4.       Antropometri             : LK     : 31 cm
  LD     : 29 cm.
  LLA  : 9,5 cm
  Circum Ferensia/Suboccipito Bregmatica : 32
5.       Eliminasi
Miksi                        : bayi belum BAK
Defekasi                   : bayi belum BAB

6.       Pemeriksaan Penunjang
a.       Pemeriksaan Laboratorium
Darah, tanggal:               
Hemoglobin         : .................. gr%         (Normal: ......... - ............)
Hematokrit           : ..................                 (Normal: ......... - ............)
Golongan darah   : ..................
Bilirubin               : ..................                (Normal: ......... - ............)
GDS                     : ..................                (Normal: ......... - ............)
b.       Pemeriksaan penunjang lain: .......................... Tanggal ..........................
Hasil: ....................................................................................................................................................................................................................................
c.       Catatan Medik lain
..................................................................................................................
..................................................................................................................

II.           INTERPRETASI DATA
A.    Diagnosa kebidanan
Seorang Bayi baru lahir Ny”A” lahir spontan, cukup bulan kecil masa kehamilan, umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

Data dasar:
Subjektif:
Ibu mengatakan bayinya lahir pada 13 Januari 2016, jam 11.30 WIB secara normal
Objektif:
1)        Umur kehamilan: 40 minggu
2)        HPHT             : Tanggal 20 April 2015
3)        HPL                 : Tanggal 6-20 Januari 2016
4)        Jenis kelamin   : Laki-laki
5)        Tangisan merintih
6)        Tonus otot dan gerakan tidak aktif
7)        Bayi  lahir pervaginam
8)        BB                               : 2100 Gram
9)        PB                               : 49 cm
10)    Lingkar Kepala            : 31 cm
11)    Lingkar Dada              : 30 cm
12)    Lingkar Lengan Atas  : 9,5 cm.
13)    Vital sign:
Nadi                : 115 x/menit
Suhu                : 35,9ºC
Respirasi          : 42x / menit
14)    Reflek
Reflek moro (terkejut)                                     : Ada, baik
Reflek sucking (hisap)                                    : Ada, lemah
Reflek rooting (menoleh)                                : Ada, lemah
Reflek swallowing (menelan)                          : Ada, lemah
Reflek tonick neck (reflek leher tronik)          : Tidak dilakukan
Reflek grasping (menggenggam)                    : Ada, baik
Reflek babinsky (gerak kaki)                          : Ada, lemah
15)    Apgar Score menit 1                                       : 10
16)    Apgar Score menit 5                                       : 10
17)    Apgar Score menit 10                                     : 10
18)   Apgar Score 2 jam                                           : 10
18)    Tidak terdapat cacat bawaan

B.     Masalah
Reflek hisap bayi kurang

Data Dasar:
ibu mengatakan bayinya sedikit lambat untuk menghisap dan dari hasil pemeriksaan reflek sucking lemah

Kebutuhan:
Dukungan dan motivasi untuk menyusui on demand sesering mungkin, KIE cara menyusui yang benar, pencegahan hipotermi, melakukan kanguru mother care dan pencegahan infeksi.

Data Dasar:
Ibu mengatakan paham dan mengerti



III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN

A.    Diagnosa Potensial
Bayi Ny. “A” umur 0 hari dengan BBLR.

Data Dasar:
Ibu mengatakan bayinya lahir secara normal tetapi dengan berat rendah.

Masalah Potensial
Terjadinya hipotermia dan infeksi pada bayi.

Data Dasar:
Ibu mengatakan saat menyentuh kulit bayi terasa dingin, atau kedua kaki dan tangan teraba dingin.

Antisipasi
Jaga kehangatan bayi dengan rawat inkubator dan nutrisi adekuat.

IV.        MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN
A.    Mandiri                 : tidak ada
B.     Kolaborasi             : tidak ada
C.     Merujuk                 : tidak ada

V.           RENCANA TINDAKAN tanggal 13 Januari 2016, jam 09.00 WIB Jelaskan pada ibu dan keluarga kondisi bayi saat ini.
  1. Anjurkan ibu untuk meneteki bayinya.
  2. Lakukan pencegahan hipotermia.
  3. Lakukan kanguru mother care
  4. Lakukan pencegahan infeksi.
  5. Awasi nutrisi/ASI
  6. Awasi tanda-tanda bahaya pada bayi
  7. Timbang berat badan dengan ketat setiap selesai mandi pada pagi hari
  8. Dokumentasikan semua tindakan

VI.        IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN tanggal 13 Januari 2016, jam 09.00 WIB                                                                                                                                                
  1. Tanggal: tanggal 13 Januari 2016, jam 09.00 WIB                                                                                                         
  2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayi saat ini dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir bayinya yaitu 2100 gram, sehingga harus mendapatkan penanganan yang lebih khusus yaitu dengan menjaga kehangatan suhu badan bayi, dan harus banyak mendapatkan ASI.
  3. Menganjurkan ibu untuk meneteki bayinya, karena bayi harus mendapatkan cukup ASI dan melakukan bonding attachment sesegera mungkin.
  4. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah terjadinya hipotermi dengan cara:
  5. Kontak kulit bayi dengan kulit ibu.
  6. Mengeringkan badan bayi dengan kain bersih dan kering.
  7. Membungkus bayi dengan selimut yang kering dan hangat.
  8. Memakaikan topi bayi.
  9. Memastikan bayi tetap hangat.
  10. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat yaitu meletakan bayi di rongga dada ibu/kanguru mother care.
  11. Menunda memandikan bayi sampai 6 jam kemudian.
    1. Melakukan metoda kanguru mother care setelah kurang lebih satu jam yaitu dengan cara bayi diletakkan telungkup di dada ibu agar terjadi kontak kulit langsung antara ibu dan bayi untuk menjaga agar bayi tetap hangat.
    2. Melakukan teknik pencegahan infeksi dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi, menjaga tali pusat tetap bersih, dan memberikan anti infeksi berupa obat tetes mata eritromisin 0,5%.
    3. Mengawasi pemenuhan nutrisi bayi dengan mencatat frekuensi minum bayi.
    4. Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi seperti malas menetek, perdarahan tali pusat, bayi tidur terus, sulit bernafas dan kulit membiru.
    5. Melakukan penimbangan setiap habis mandi pada pagi hari
    6. Mendokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan pada lembar asuhan kebidanan.




EVALUASI tanggal 13 Januari 2016, jam 09.00 WIB   
                                                                                                     

  1. Ibu dan keluarga mengetahui dan mengerti tentang keadaan bayi.
  2. Ibu sudah mulai meneteki bayinya, sudah nampak pengeluaran kolostrum, tetapi reflek hisap bayi kurang kuat.
  3. Bayi sudah dalam keadaan kering dan hangat dengan pakaian dan selimut, bayi tidak nampak hipotermia.
  4. Metoda kanguru mother care telah dilaksanakan
  5. Teknik pencegahan infeksi sudah dilakukan dengan mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah memegang bayi, tali pusat bayi bersih.
  6. Kebutuhan nutrisi bayi sudah diawasi dengan memantau frekuensi minum bayi.
  7. Tidak terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, KU baik, tidak terjadi perdarahan tali pusat, berat badan bayi tetap 2100 gram, vita sign dalam batas normal yaitu: suhu 36,5oC, respirasi: 47x/menit, nadi: 112 kali/menit.
  8. Tindakan penimbangan berat badan dilakukan pada tanggal: 13 Januari 2016 pada pagi hari pukul 07.00WIB, dengan berat 2000 gram.
  9. Semua tindakan telah didokumentasikan dalam rekam medis pada lembar asuhan kebidanan.

Komentar

Posting Komentar